相互寶太火了，以至于最近一期每人分?jǐn)偨痤~增長到1.48元后，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。這背后，是相互寶8000多萬用戶對切身利益的關(guān)切。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道曾于4月16日刊發(fā)《三問“相互寶”：怎樣保證每人分?jǐn)傎M用不超過0.1元?》，此次再問相互寶，是基于其運行中的一些新動態(tài)、新爭議。

相互寶因為能夠滿足更廣泛的社會群體在健康保障上的需求而逐漸受到追捧，但亦受到一些質(zhì)疑，比如最近一期被幫助人數(shù)和每人分?jǐn)偨痤~的大幅增加是否合理，如何既縮短核保調(diào)查周期又保證結(jié)果準(zhǔn)確無誤等。

用戶的心理是“用最少的錢獲得最好的保障”，但需要強(qiáng)調(diào)的是，相互寶是大病互助計劃，不是保險，強(qiáng)加其替代保險的使命尚不現(xiàn)實。

“188元紅線”

按照當(dāng)前的法律體系和模式本質(zhì)看，網(wǎng)絡(luò)互助不屬于保險似乎幾無爭議。根據(jù)保險法規(guī)定，在保險人、投保人、保費繳納、保險金給付等契約主體和契約關(guān)系等顯著要件方面，網(wǎng)絡(luò)互助與保險具有明顯差異;同時，保險運營的核心是基于剛性賠付的償付能力體系管理，而網(wǎng)絡(luò)互助平臺運營與此具有本質(zhì)區(qū)別。

打開相互寶，被幫助成員人數(shù)映入眼簾。目前，相互寶大病互助計劃顯示，上期分?jǐn)?2019年7月第2期)，被幫助成員496人，分?jǐn)側(cè)藬?shù)7562.1萬人，每人分?jǐn)?.48元。

從2019年5月開始，相互寶被幫助成員人數(shù)開始大幅增加。2019年5月兩期，相互寶大病互助計劃被幫助成員35人;6月兩期被幫助成員250人;7月兩期被幫助成員782人;在此之前，每月被幫助成員人數(shù)基本穩(wěn)定，多在5人以內(nèi)。

這樣的增長合理嗎?這些被幫助成員是否都經(jīng)過了嚴(yán)格的核賠調(diào)查?

對此，螞蟻金服回復(fù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者稱，這主要受兩個因素的影響：首先，相互寶的總?cè)藬?shù)在不斷增加，患病成員人數(shù)也會相應(yīng)增加。其次，用戶加入相互寶后有3個月的等待期。等待期內(nèi)患上重疾是不符合救助規(guī)則的，所以前期的救助人數(shù)會相對較少。等待期過后，患上重疾并且符合救助規(guī)則的成員數(shù)會變多。實際上，救助人數(shù)取決于有多少成員不幸患上重疾，這一點是不受任何外力影響的。隨著成員總數(shù)的增加，大數(shù)法則開始發(fā)揮作用，相互寶成員的重疾發(fā)生率會開始接近社會平均水平。

不過，螞蟻金服認(rèn)為，由于相互寶成員結(jié)構(gòu)更年輕，它的重疾發(fā)病率會低于社會平均水平。

螞蟻金服強(qiáng)調(diào)，相互寶的每一個互助案件，都會由專業(yè)的第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的實地調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括申請人疾病和就醫(yī)情況、申請人既往就醫(yī)記錄，確保用戶符合相互寶《健康要求》和互助條件。調(diào)查完成后，相互寶會對互助案件進(jìn)行復(fù)審、終審。每月7日、21日，相互寶會公示所有符合互助條件的案件接受社會監(jiān)督。此外，相互寶的所有案件審核一直都是按照規(guī)則來進(jìn)行的，不存在審核放寬或者從嚴(yán)的情況，未來也不會。

然而，由于分?jǐn)側(cè)藬?shù)的增速不及被幫助成員人數(shù)，每人分?jǐn)偨痤~亦水漲船高。對此，螞蟻金服表示，早在去年年底，相互寶就承諾過，2019年的人均分?jǐn)偪偨痤~不會超過188元，超過部分由螞蟻金服承擔(dān)。實際上，2019年1-7月，用戶平均每人在相互寶里分?jǐn)偟目偨痤~，還不到10元。

深圳華博精算咨詢有限公司創(chuàng)始合伙人王曉波接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時表示，從重疾發(fā)生率的角度來看，188元對大部分相互寶用戶是劃算的，但只適用于2019年。2020年及以后，相互寶用戶每年支付的錢，基于實際罹患重疾情況而定，是否劃算不好評價，但如果健康用戶逐步退出，費用趨勢是會上升的。

值得一提的是，相互寶收取每筆救助金8%的管理費，隨著救助金總額的增加，管理費也相應(yīng)增加。螞蟻金服回復(fù)稱，相互寶收取的8%管理費完全用于案件調(diào)查、產(chǎn)品運營、技術(shù)等工作，目前還無法覆蓋成本。后續(xù)，將會通過技術(shù)的運用降低運行成本。

拆解兩例賠審案

回顧相互寶兩例賠審案件，今年3月，相互寶的首例賠審案例上線，“皮肌炎”成為網(wǎng)絡(luò)熱搜。

相互寶成員唐某因意外跌入洪澇溝后深度昏迷，家屬發(fā)起了互助金申請，但核保調(diào)查員在核查中發(fā)現(xiàn)唐某此前因皮肌炎需遵醫(yī)囑長期服用激素藥物，認(rèn)為這不符合健康告知要求，所以做出了不給予互助金的初步審核結(jié)果。但在唐某家屬看來，皮肌炎并非導(dǎo)致意外和昏迷的原因，連續(xù)服藥的情況也早在兩年前，并不違背健康告知要求。

今年4月，相互寶成員張某女兒的“肝炎”問題再度引發(fā)關(guān)注。張某女兒意外摔傷，導(dǎo)致腦部重創(chuàng)，當(dāng)即做了開顱手術(shù)，他向相互寶發(fā)起了互助金申請，但相互寶工作人員通知，由于張某女兒病歷顯示曾于滿月時患有肝炎，不符合理賠要求，不能申請互助金。

于是，張某找到了一年前的湖北省婦幼的病歷，顯示出院記錄確實是嬰兒肝炎綜合征。對此，他咨詢了多位兒科醫(yī)生，表示這屬于嬰兒常見病，即病理性黃疸，不至于影響保險，況且已經(jīng)治愈出院，肝功能無異常。為此，湖北省婦幼還為其開具了診斷證明。

因為存在爭議，兩例案件均交給了相互寶賠審團(tuán)審議。最終，前者未能獲得互助金，后者獲得了互助金。

不難發(fā)現(xiàn)，賠審團(tuán)的作用至關(guān)重要。這兩個案件如果刨除賠審團(tuán)的參與，核保調(diào)查的結(jié)果是否合理?賠審團(tuán)是否真的能達(dá)到公平、公正的效果?

螞蟻金服認(rèn)為，賠審團(tuán)的設(shè)立，能夠讓爭議類案件被公開透明、情理兼顧地處理。審議過程中，案件的情況、規(guī)則的討論完全公開透明，各方也按照規(guī)則進(jìn)行審議，最大限度地保證了結(jié)果公正。

值得一提的是，從運營至今，相互寶對健康告知也進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。這是否與爭議案件有關(guān)?螞蟻金服指出，相關(guān)調(diào)整是經(jīng)過了用戶調(diào)研、公開征求意見，最終才調(diào)整生效的。從專業(yè)性和必要性上來說，也是科學(xué)的調(diào)整。

此外，相互寶案件公示的時間是否等于相互寶案件的處理時間?螞蟻金服表示，從生病確診到案件公示的時間，并不等于相互寶案件的處理時間。實際上，用戶患病后報案時間是不一樣的，有的用戶患病后可能很早就報案了，有的用戶可能等出院后才報案。所以，不能把用戶生病到公示的時間等同于相互寶的案件處理時間。從立案到有初審互助結(jié)論告知用戶，在用戶配合提供完整申請資料基礎(chǔ)上，相互寶第一階段將目標(biāo)周期定在不超過30天。后續(xù)隨著調(diào)查能力的提升，將會不斷縮短這個周期。

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